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国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》

2020-02-23 16:42:33 7

为进一步健全医疗保障基金监管体系,加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)管理,提升监管效能,促进基金有效使用,近日,国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(以下简称《办法》),并自发布之日起施行。

医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。“两库”建设是智能审核和监控的工作核心,其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。《办法》整体上聚焦“两库”建设和管理,以标准化、信息化建设为抓手,坚持公开透明,提升“两库”权威性、规范性、实用性。主要特点如下:


一是明确“两库”功能定位。明确医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动;医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

二是明确基本原则和各级医保部门工作职责。明确“两库”建设和管理应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。明确国家局负责拟定“两库”建设和管理的规范标准,制定发布“两库”框架体系;省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用,可按规定增补本地化知识和规则。

三是明确“两库”的基本定义和关系、依据来源及建设程序。明确规则库基于知识库产生,必须依据对应的知识。“两库”建设应经过知识搜集、规则编写、多方论证、审核发布等程序,确保“两库”建设程序公平公正,内容科学合理,取得多方共识,突出实用性。

四是明确“两库”动态调整程序和要求。动态调整包括年度调整和即时调整。原则上每年组织一次年度调整。年度调整应结合上年度“两库”建设、运行情况,调整前广泛征求意见,做好调整计划。出现影响“两库”适用性和有效性的情形时,应当启动即时调整程序。

五是明确疑点信息处理程序、运行监测评估及数据安全要求。疑点信息处理程序应包括初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节。要求各级医疗保障部门应加强监管对象反馈信息的收集、归类、分析,对“两库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。相关参与方要严格规范数据管理和应用,确保数据信息安全。

就推进智能审核和监控工作,国家医保局表示,将加快梳理“两库”内容,进一步优化“两库”框架结构,充分开展各方论证,广泛征求意见后发布第一批全国统一的“两库”,并结合经办审核、行政监管等在全国部署全面推进医疗保障基金智能审核和监控工作,引入大数据分析技术,在持续调整、完善和创新中不断优化丰富监控规则,着力提升监控规则使用价值,推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效。




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